1月-3/3 : 醫師專欄 : 產前類固醇的使用

文/台北榮民總醫院婦女醫學部 高危險妊娠暨產科 葉長青 醫師
2016 / 12
 
產前類固醇(antenatal corticosteroids, ANCS)被用於妊娠23週至34週間早產的孕婦,以減少新生兒呼吸窘迫症(respiratory disease syndrome, RDS)[1],也有文獻認為可降低新生兒腦室出血(intraventricular hemorrhage, IVH)和壞死性腸炎(necrotizing enterocolitis, NEC)的機會。其機轉包括加速type 1和type 2 pneumocytes的成熟,以促進肺部結構與生物功能進步,分泌更多surfactant[2];促進肺部抗氧化酶生成[3];調控肺部表皮細胞基因表現等[4]。目前有兩種建議用藥與劑量:
Betamethasone 12 mg肌肉注射,間隔24小時,共2劑
Dexamethasone 6 mg 肌肉注射,間隔12小時,共4劑
會選用這兩種類固醇是因為它們較不容易被胎盤的酵素分解,而彼此間效果的比較在統計上並沒有顯著差異。
 
然而,對於大於34週早產的孕婦,也就是late preterm(34+0 to 36+6 weeks),產前類固醇是否有幫助?對寶寶預後長期來說是否有好處?則是我們要減少早產相關併發症所需要進一步了解的議題。今年稍早發表在New England Journal of Medicine的文章引起眾人目光[5],它是目前相關議題中最大型的multi-center randomized trial。該研究發現,有給予產前類固醇的組別其primary composite outcome(CPAP or high-flow nasal cannula for at least 2 consecutive hours, supplemental oxygen with a fraction of inspired oxygen of at least 30% for at least 4 continuous hours, ECMO, or mechanical ventilation)較少(165/1427 (11.6%) vs. 202/1400 (14.4%)),同時severe respiratory complications、transient tachypnea of the newborn、surfactant use和bronchopulmonary dysplasia也較少。但研究也發現,產前給予類固醇組的新生兒較多低血糖(24% vs. 15%),其原因並不清楚,推測與類固醇引發母體血糖上升而造成胎兒胰島素過高,或與對照組新生兒本身狀況較差(較多resuscitation和較長NICU stay)有關。今年10月在British Medical Journal即刊出了產前類固醇在late preterm效果的systematic review and meta-analysis文章[6],它發現產前類固醇可減少respiratory distress syndrome和transient tachypnea of the newborn,但未研究新生兒是否有低血糖。
產前類固醇用於late preterm依照現有研究看來有助於增進新生兒的outcome,但這些outcome的實質臨床意義、類固醇對新生兒的長期影響、是否有其它併發症(如低血糖)和適用孕婦族群與使用方式都應有更多研究讓大家進一步了解。
 
現今美國婦產科醫學會(ACOG)與母胎醫學會(SMFM)建議[7]在符合該篇NEJM臨床研究收案條件的情況可以使用產前類固醇:
    單胞胎
懷孕 34+0 to 36+6 週
早產未破水,子宮頸開3公分以上或75% effacement
早產早期破水
有醫療適應症在未來24小時至7天內需引產或剖腹生產
 
該試驗排除條件該妊娠稍早已接受過產前類固醇、預期在未來12小時內生產而類固醇恐來不及發揮效果(Chorioamnionitis、胎兒窘迫須緊急生產、子宮頸擴張大於8公分、破水合併子宮頸擴張大於3公分除非延遲使用Oxytocin)。
 
美國母胎醫學會建議當孕婦有早產症狀時,等到符合早產定義(子宮頸有變化)方給予類固醇,同時不建議為了完成類固醇療程而使用安胎藥物。
 
References
  1. Liggins GC, Howie RN. A controlled trial of antepartum glucocorticoid treatment for prevention of the respiratory distress syndrome in premature infants. Pediatrics 1972; 50:515.
  2. Ballard PL, Ballard RA. Scientific basis and therapeutic regimens for use of antenatal glucocorticoids. Am J Obstet Gynecol 1995; 173:254.
  3. Grier DG, Halliday HL. Effects of glucocorticoids on fetal and neonatal lung development. Treat Respir Med 2004; 3:295.
  4. O’Brodovich HM. Immature epithelial Na+ channel expression is one of the pathogenetic mechanisms leading to human neonatal respiratory distress syndrome. Proc Assoc Am Physicians 1996; 108:345.
  5. Gyamfi-Bannerman C, Thom EA, Blackwell SC, et al. Antenatal betamethasone for women at risk for late preterm delivery. N Engl J Med 2016;374:1311-20.
  6. Saccone G, Berghella V. Antenatal corticosteroids for maturity of term or near term fetuses: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. BMJ. 2016 Oct 12;355:i5044.
  7. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Publications Committee. Implementation of the use of antenatal corticosteroids in the late preterm birth period in women at risk for preterm delivery. Am J Obstet Gynecol. 2016 Aug;215(2):B13-5.

 

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