7月-3/4 : 胎兒胸腔積液的診斷處置及案例分享

文/台兒診所    吳琬如    醫師

2015/06

胎兒胸腔積水的發生率約為1/10000~1/15000,其發生的原因包括有原發性乳糜胸、腫瘤壓迫、子宮腔內感染、染色體異常、胎兒貧血等,常見的原因及可行的產前診斷方法整理如下:(見表格)

根據統計,胎兒胸腔積液的原因,有18%為Down或 Tuner syndrome,25%為結構異常,因此當發現胎兒胸腔積液時,首先須先排除以上常見之診斷;當胸腔積液在經放液後反覆產生,或回溯孕婦有相關家族病史或生產史時,才建議進一步篩選罕見疾病。

當胎兒胸腔積液是少量且懷疑是原發性乳糜胸時,可先採取保守觀察,統計上有22%的胎兒會自行復原;出生後,在新生兒團隊的特殊照顧及飲食調控下,有機會痊癒。但如果在胎兒時期情況惡化產生倂發症,例如:胎兒水腫、因壓迫消化道導致羊水過多、早產及其他母體倂發症(Mirror syndrome),但胎兒週數仍不足時,下一步可積極考慮胎兒治療。
      
關於胎兒胸腔積液的積極治療方式有:

(1)肋膜放液(Thoracocentesis):肋膜放液除了能緩解治療胎兒水腫的目的之外,還能藉由直接檢查胎兒細胞,得到更精準的診斷結果,而觀察放液之後胸腔積液的復發速度,能提供產科醫師更多關於預後的資訊。臨床上,重複進行肋膜放液的可能倂發症,除了感染、破水、早產等風險外,也可能因為胎兒體內蛋白質流失而惡化胎兒水腫的情況,但在胎兒娩出前進行肋膜放液,則能增加新生兒急救成功機率,減少新生兒因呼吸問題所引發的倂發症。

(2)肋膜羊膜腔導管 (Pleuroamniotic shunting):置放持續性導管,能避免因反覆放液所導致的倂發症。但置放手術的技術難度高,導管在子宮內有10%-20%的機會,會因為阻塞、移位而必須要重新置放。

(3)肋膜粘黏術(Pleurodesis): 除了放置肋膜羊膜腔導管外,另一種可考慮的治療方式,是在胎兒接受肋膜放液完後,在胸腔內注射Ok-436,避免胸水再度累積。但臨床上,目前只對於單純反覆性胸腔積液且未併發胎兒水腫的個案療效較好。

上月診所接受一晚期31週轉診個案,孕婦本身非高齡產婦,懷孕過程按常規產檢,且結果一切正常。但在30周時發現胎兒雙側胸腔嚴重積液及羊水過多,其餘結構未發現異常。因推測胎兒胸腔積液出現時期約在27-31週期間,非胎兒肺臟發育重要時期。經與家屬討問過其優缺利弊之後,轉至三總進一步處置。包括子宮腔內感染篩檢、羊水晶片排除染色體異常,以及在類固醇施打完後,進行胎兒肋膜放液,檢體分析結果為乳糜胸。但觀察術後胎兒情況,發現胎兒乳糜胸在隔日立即再度累積,同時臍帶動脈血流開始出現Absence of End Diastolic Velocity (AEDV)。最終,根據染色體報告,發現病因原來是Trisomy 21,家屬根據晚期終止妊娠規範,要求終止妊娠。

總結:
胎兒發生胸腔積液的成因很多,發現胎兒胸腔積水時的當務之急,是先找出可能病因,再根據其在胎兒肺臟發育時間點的關係、積液嚴重程度及是否有倂發症的產生,評估胎兒的預後。若為單純乳糜胸,出生後有機會在新生兒團隊的特殊照料下完全痊癒,但當出現胎兒水腫、羊水過多或母體倂發症等情形時,需尋求完整的新生兒團隊後援,以作為早產並接受治療的準備。若胎兒週數仍不足以終止妊娠,可考慮胎兒治療,以緩解倂發症,並且增加新生兒存活率。但任何處置都有其優缺利弊,需與孕婦及家屬詳細解釋討論後,再作決定。
     
     
參考資料
1. 9th Edition of Avery’s disease of newborn: Diagnostic Criteria of Congenital Chylothorax

2. Yinon Y, Kelly E, Ryan G. Fetal Pleural effusions. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008 Feb;22(1):77-96.

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