4月-3/4 : FMf學習日誌

文/台兒診所    吳琬如    醫師
2015/3
Day 4
King’s abnormaly, laser room

今天在anomaly room看了三個CCAM(Congenital Cystic Adenomatoid Malformation)病患,一個Gastroschisis追蹤的個案,診斷不難,我比較好奇的是他們的咨詢方式及醫病關係。這裡不論CCAM大小,一律轉介小兒外科咨詢。而Gastroschisis胎兒已經32周,開始出現IUGR,但父母一開始就選擇不做染色體檢查,無論健康與否都要生,這樣的病人在英國不算少數,臨床醫師原則上尊重,但所有的咨詢和討論過程都會留下完整的記錄。

今天Fetoscpic Laser Ablation(FLA)的個案是sIUGR type II,較⼩胎兒AEDV(Absence of End Diastolic Velocity),目前對於sIUGR第二型及第三型的積極治療方法仍沒有定論,Nicolaides教授說雖然選擇性減胎術是一個治療選項,但他個人傾向FLA,期望給較小胎兒一個機會,術前孕婦會給予預防性的抗生術及安胎藥(肌肉注射cephalosporin及dicofen肛門塞劑)。

胎兒鏡手術前的超音波評估非常重要,包括胎盤位置,臍帶連接點的相對位置,手術由教授親自上陣,術前超音波就顯示羊膜直接貼在較大胎兒的臍帶連接點旁邊,而且兩胎臍帶間有明顯的大血管相接(arterio-arterial anastomosis),而較小胎兒最大羊水深度還有3公分,因此手術視野相對不足,之前在上海看到孫路明醫師處理過這樣的個案,胎兒鏡進去後就放棄雷射改建議病人改作RFA(Radiofrequency Ablation),主要是擔心較小胎兒術後死亡,也怕凝結不完全變成TAPS(Twin Anemia-Polycysthemia Sequence)。

但Nicolaides教授選擇從較大胎兒的羊膜腔做septostomy後,在較小胎兒狹小的羊膜腔內找血管交界處做雷射血管凝結,坦白說這個案例算是困難手術,所以大概也只有教授本人知道從哪下手,而且最後我還看見雷射燒到較小胎兒的皮膚,不過大家表情都很鎮定,只能說教授是藝高人膽大,病患術後一週追蹤。 

診間與超音波機器 ,這裡都用左手掃SONO,
如此擺設他們就不用準備投影機,可以同步解釋給病人聽

泰唔士河與倫敦橋
Day 5
32 week room

剛拿到表格時很好奇為何32周要特別再做檢查,後來想起FMF所提倡的倒金字塔產檢模式,倒數第二關就是32周,便明白了。檢查內容包括Biometry、Doppler(MCA,UA,Uterine artery)、AFI、Presentation、Third trimester anatomic screen。大部份病人都是常規檢查,而且這也是訓練Young fellow的機會,旁邊配有senior fellow確認。只有一個病人是臀位和SGA(r/o constitutional SGA),下一步安排至產科醫師嘗試行external reversion,兩週後再追蹤大小。我發現國外蠻常做external reversion這個步驟的,不像在台灣一發現胎位不正就建議孕婦看時辰剖腹產。所以在我的訓練過程中也只看過一次這個技法而已,國情不同也會發展出不同的處置方式。

本專欄記錄了台兒診所吳琬如醫師在英國FMF(The Fetal Medicine Foundation)學習胎兒醫學的點點滴滴,有嚴肅的事、有新奇的事、有喜悅的事 。



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